Особенности ведения пациентов с нарушениями сердечного ритма сердца в период пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

В Национальном Консенсусе 2020 «Особенности ведения коморбидных пациентов в период пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» отмечается, что нарушения сердечного ритма являются одним из наиболее частых сердечно-сосудистых осложнений при COVID-19. Распространенность аритмий варьирует от  6,9% при легком течении COVID-19 до 44% при тяжелом ее течении.

К механизмам возникновения аритмий при COVID-19 относят: нарушение метаболизма и гипоксию; гипокалиемию, генез которой связан с потенциальным воздействием вируса на РААС; развитие вирусного миокардита с нарушением проводимости и желудочковыми аритмиями.

Некоторые препараты, применяемые в лечении COVID-19, могут приводить к удлинению интервала QT и повышать риск возникновения желудочковой тахикардии (ЖТ) типа “пируэт”. У пациентов с COVID-19 могут возникать как наджелудочковые, так и желудочковые нарушения сердечного ритма. Появление наджелудочковых аритмий, как правило, имеет благоприятный прогноз и не требует срочного перевода пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии, исключения составляют больные с нестабильной гемодинамикой.

Возникновение желудочковых нарушений сердечного ритма следует расценивать как потенциально жизнеугрожающие аритмии, особенно если пациент получает противовирусную терапию. Вероятно, частота развития ЖТ на фоне этой терапии крайне невысока, однако необходимо помнить о вероятном удлинении интервала QT. К удлиняющим интервал QT средствам относятся следующие: хлорохин, гидроксихлорохин, комбинация лопинавира с ритонавиром, азитромицин.

Для стратификации риска лекарственно-индуцированного удлинения корригированного интервала QT (QTc) используют шкалу Tisdale.

К обязательным методам исследования пациентов с  COVID-19 и  нарушениями сердечного ритма относят: стандартную ЭКГ в 12 отведениях, определение уровня калия в биохимическом анализе крови, трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ).

При исходно нормальном значении QTc (<450 мсек) контроль ЭКГ необходимо выполнить на следующий день после первого приема противовирусной терапии. Если у пациента в анамнезе есть врожденный или приобретенный синдром удлиненного QT, брадикардия <50 уд./мин, структурная па  - тология сердца или больной уже принимает препараты, удлиняющие интервал QTс, то контроль ЭКГ необходимо проводить через 4 ч после первого приема противовирусных препаратов. Уровень калия в плазме крови до  назначения противовирусной терапии не должен быть <3,5 ммоль/л.

Лечение нарушений сердечного ритма во время пандемии COVID-19 проводится исходя из общих клинических рекомендаций. Купирующая терапия пароксизмов аритмии осуществляется дифференцировано в зависимости от стабильности гемодинамических показателей и вида нарушений сердечного ритма.

У больных со стабильной гемодинамикой для восстановления синусового ритма при пароксизме ФП рекомендованы к использованию препараты IC и III класса. Пациентам без признаков тяжелой органической патологии сердца и с сохраненной систолической функцией ЛЖ показано применение пропафенона. Фармакодинамика пропафенона позволяет назначать препарат в таблетированной форме в виде нагрузочной дозы 450-600 мг и использовать его в амбулаторных условиях самостоятельно пациентом, что снижает необходимость в госпитализации больных во время пандемии COVID-19. Высокая эффективность и безопасность пропафенона (пропанорма) в  купирующей терапии ФП была продемонстрирована в многоцентровом клиническом исследовании “Прометей”.

 Неотложная терапия при пароксизме ФП у пациентов с ХСН или низком АД должна проводиться с назначением инфузии амиодарона, при нестабильной гемодинамике — электрическая кардиоверсия. Лечение ЖТ включает внутривенное введение ББ, амиодарона и/или проведение электроимпульсной терапии и сердечно-легочной реанимации. Для удержания синусового ритма при пароксизмальной форме ФП у  пациентов без грубой органической патологии сердца и  больных с  АГ рекомендованы антиаритмические препараты IС класса, в первую очередь пропафенон.

При наличии грубой структурной̆ патологии сердца рекомендованы препараты III класса, у пациентов ХСН препаратом выбора является амиодарон. Проводимая терапия для лечения COVID-19 может иметь лекарственное взаимодействие с антиаритмическими препаратами и  антикоагулянтами. При назначении хлорохина или гидроксихлорохина, комбинированной терапии лопинавира с  ритонавиром следует с  осторожностью назначать: дабигатран, варфарин, дигоксин, ББ.

Необходим обязательный мониторинг ЭКГ с возможной коррекцией дозы лекарственных препаратов. Применение амиодарона противопоказано при назначении хлорохина/гидроксихлорохина, а также комбинированной терапии лопинавира с ритонавиром.

Прогноз пациентов зависит от вида нарушений сердечного ритма и тяжести течения COVID-19. У больных с COVID-19 легкой и средней степени тяжести прогноз благоприятный. У пациентов с тяжелым течением COVID-19 появление аритмий значительно ухудшает прогноз.

Гриневич В. Б., Губонина И. В., Дощицин В. Л., Котовская Ю. В., Кравчук Ю. А., Педь В. И., Сас Е. И., Сыров А. В., Тарасов А. В., Тарзиманова А. И., Ткачёва О. Н., Трухан Д. И. Особенности ведения коморбидных пациентов в  период пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Национальный Консенсус 2020. Кардиоваскулярная терапия и  профилактика. 2020;19(4):2630. doi:10.15829/1728-8800-2020-2630

Обращаем ваше внимание! Эта статья не является призывом к самолечению. Она написана и опубликована для повышения уровня знаний читателя о своём здоровье и понимания схемы лечения, прописанной врачом. Если вы обнаружили у себя схожие симптомы, обязательно обратитесь за помощью к доктору. Помните: самолечение может вам навредить.